Instabilité de Cheville

Anatomie de la cheville :

La cheville est une articulation considérée comme stable par sa conformation osseuse, et les renforts ligamentaires et tendinomusculaires. La stabilité osseuse est obtenue par l’emboîtement du « talus » (astragale) dans la pince bimalléolaire (entre malléole médiale et malléole latérale).

La stabilité ligamentaire de la cheville est complexe. On distingue trois ensembles ligamentaires à la cheville proprement dite, auxquels s’associent les ligaments des articulations avoisinantes :

  • le ligament latéral comporte trois faisceaux : le ligament tibiofibulaire antérieur (LtFa) le plus souvent lésé, le ligament fibulocalcanéen (FC) se dirigeant vers l’arrière croisant les tendons fibulaires, le ligament talofibulaire postérieur en arrière, rarement touché.
  • le ligament médial (interne) comporte deux faisceaux profonds : tibiotaliens antérieur (Ltta) et postérieur
    (LttP) et le ligament deltoïde, superficiel fixant la malléole interne aux os voisins : naviculaire et calcanéum.
    Le faisceau tibionaviculaire est renforcé par le tendon tibial postérieur.
  • Les ligaments intertibiofibulaires (LItF) et la membrane interosseuse fixent la fibula (péroné) contre le tibia.

 

L’entorse de cheville :

L’entorse de la cheville correspond à un étirement d’un ou plusieurs ligaments lors d’un mouvement forcé du pied.

Selon la gravité de la traction, il peut y avoir une simple « distension » du ligament, une « rupture complète » ou un « arrachement » de l’attache osseuse. L’immobilisation de la cheville après l’entorse permet le plus souvent la cicatrisation des ligaments ; mais parfois le ligament ne se répare pas correctement, occasionnant un « jeu anormal » de la cheville appelé « laxité articulaire ».

5 conseils

Durant les trois premiers jours, pour n’importe quelle entorse, et tant que l’articulation n’a pas dégonflé correctement, il faut appliquer le protocole GREC :

  1. « G » pour glaçage :  la vessie à glace est le matériel le plus sûr. Elle est posée sur la zone traumatisée, constamment, et les glaçons sont changés régulièrement pendant 24 heures.
  2. « R » pour repos : Une mobilisation précoce « indolore » favorise la cicatrisation. Cela signifie qu’il faut des cannes anglaises, et immobiliser le talon dans l’axe de la jambe pour interdire les mouvements latéraux.
  3. « E » pour élévation : la cheville doit être surélevée le plus souvent possible ; au moins être mise à plat.
  4. « C » pour contention : elle favorise le drainage veineux et de l’hématome, mais elle n’est pas toujours facile à poser correctement par bandages.
  5. Pour la prise en charge, le diagnostic, le protocole à observer et le suivi : consultez votre médecin !

Exemple de Programme de rééducation de la Clinique du sport d’Aspetar (Qatar)

Instabilité chronique de cheville :

Dans certaines situations de non cicatrisation des ligaments de la cheville une instabilité récidivante de cheville peut survenir. En cas d’instabilité récurrente une chirurgie peut être indiquée. Cette chirurgie ne sera proposée qu’après un bilan préopératoire complet (échec de rééducation, radiographie en charge et clichés dynamiques de la cheville,  et réalisation d’une IRM ou d’un arthroscanner de la cheville…)

De nombreuses techniques chirurgicales peuvent être réalisées. La technique sera décidée avec le Dr BATARD lors de la consultation.

QUEL TRAITEMENT ? 
L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. Le chirurgien réalise une incision latérale au niveau de la malléole externe. Elle consiste en la rétention des ligaments restants, en général renforcée par un morceau de tendon (par exemple le court fibulaire) ou par une structure ligamentaire (ligament frondiforme).
ET APRÈS ?
L’hospitalisation est ambulatoire ou peut justifier une hospitalisation. Une immobilisation par une botte sera nécessaire pendant 10 à 45 jours. La surveillance ultérieure des pansements, la couverture anti douleurs ainsi que les rendez-vous de contrôle vous seront indiqués au cas par cas par votre chirurgien. La rééducation est débutée à la lever de l’immobilisation.
COMPLICATIONS 
Les plus fréquentes :
Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un  drainage chirurgical.
La phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci pouvant migrer et entraîner une embolie pulmonaire.
Une atteinte nerveuse d’un des nerfs de la partie latérale de la cheville (pris dans un tissu fibreux cicatriciel ou exceptionnellement section de celui-ci) est possible. Cependant, une sensation moindre sur cette partie peut survenir pendant une période transitoire. L’intervention ayant pour but de brider les mouvements en varus, un enraidissement de l’articulation sous astragalienne peut survenir, pouvant nécessiter une ré-intervention si la rééducation ne suffit pas à la traiter.
Plus rarement :
L’infection profonde est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection et de phlébite.
L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
La cicatrice peut rester gonflée et sensible pendant plusieurs semaines. Une raideur de cheville temporaire est traitée par la rééducation.
La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.