FRACTURE EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR
La survenue de fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) chez le sujet âgé est un véritable enjeu de santé publique compte tenu de l’augmentation constante de son incidence et de ses conséquences en terme de morbidité et de mortalité.
Dans le monde, on estime aujourd’hui que le nombre de FESF atteindra 3,9 millions en 2025 et 6,2 millions en 2050 tout âge confondu. En France en 2000 il a été dénombré 40 900 FESF. Les projections estiment que le nombre de FESF attendra 60 600 en 2050.
On distingue classiquement deux tableaux cliniques :
- La fracture du sujet âgé qui survient habituellement dans les suites d’une chute de sa hauteur dont l’os est souvent fragilisé par l’ostéoporose.
- La fracture de sujet jeune, qui fait suite à un traumatisme à haute énergie (chute de vélo, accident de la voie publique)
Différentes interventions chirurgicales en fonction du siège de la fracture :
Dans les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) il faut différencier deux catégories =
- Les fractures du col du fémur (ou cervicales vraies).
- Les fractures pertrochantériennes (fracture extra-articulaire situés à la base d’implantation du col du fémur).
Ces fractures sont opposées car elles ont des évolutions naturelles différentes.
- Ostéosynthèse par vissage du col du fémur :
Ce type d’intervention chirurgicale ne concerne qu’un faible pourcentage des fractures cervicales vraies.
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 30 et 45mn. Sous contrôle radioscopique deux ou trois vis sont placée par une petite incision sur la hanche, à travers le col du fémur.
ET APRÈS ?
Le lever et l’appui sur le membre sont autorisés dès le jour même sauf avis contraire du Dr Julien BATARD. La rééducation de la hanche se fait essentiellement par la reprise de la marche. Dans certain cas, seul un appui partiel sur le côté opéré sera autorisé. Afin d’éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant plusieurs semaines. Des bas de contentions peuvent être utilisés également.
Après quelques jours d’hospitalisation, le chirurgien autorisera la sortie avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie). Vous serez revu en consultation avec des radiographies de contrôle. La rééducation doit être poursuivie soit à domicile avec un kinésithérapeute soit en centre de rééducation. Le délai habituel de consolidation est d’environ 3 mois et des béquilles sont le plus souvent utiles durant les premières semaines.
- La prothèse de hanche :
Cette intervention concerne les fractures déplacées du col du fémur.
Se rapporter a l’article prothèse de hanche.
- L’ostéosynthèse par clou centromédullaire :
Ce type d’intervention concerne les fractures du massif trochantérien mais laisse le col et la tête du fémur intact.
C’est une fracture très fréquente qui survient surtout chez les personnes âgées après une chute de leur hauteur. Si elle n’était pas fixée, cette fracture imposerait de rester au lit pendant une très longue période. Or l’alitement prolongé est source de multiples complications dont certaines mortelles. Parmi les plus fréquentes, nous trouvons les escarres, les thrombo-embolies, les infections et les décompensations d’affections préexistantes. La prévention de ces complications est basée sur une fixation de la fracture (ostéosynthèse) qui permet un lever précoce.
La particularité de la fracture pertrochantérienne est que dans l’immense majorité des cas, elle consolide et ne nécessite pas la pose d’une prothèse articulaire.
QUEL TRAITEMENT ?
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 45mn et 90mm. Une incision est réalisée à la face externe de la hanche selon les habitudes du chirurgien et selon la variété du matériel utilisé pour la fixation. Après réduction de la fracture, une ou deux vis sont placées dans le col et la tête du fémur et sont solidarisées à un tuteur vertical. Ce tuteur peut être soit un clou intra osseux soit une plaque vissée contre le bord externe du fémur.
ET APRÈS ?
Le lever et l’appui sur le membre sont autorisés dès le lendemain sauf avis contraire du chirurgien. La rééducation de la hanche se fait essentiellement par la reprise de la marche. Dans certain cas, seul un appui partiel sur le côté opéré sera autorisé. Afin d’éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant plusieurs semaines. Des bas de contentions peuvent être utilisés également. Après quelques jours d’hospitalisation, le chirurgien autorisera la sortie avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie). Vous serez revu en consultation avec des radiographies. La rééducation doit être poursuivie soit à domicile avec un kinésithérapeute soit en centre de rééducation. Le délai habituel de consolidation est d’environ 3 mois et des béquilles sont le plus souvent utiles durant cette période.
COMPLICATIONS
Les plus fréquentes
Une phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un ou plusieurs caillots qui se forment dans les veines des membres inférieurs ; celui-ci pouvant migrer et entraîner une embolie pulmonaire. La gravité potentielle des embolies pulmonaires explique l’importance accordée à la prévention des phlébites. Cette prévention est basée surtout sur le traitement anticoagulant. Un hématome postopératoire peut se former. Il est rarement gênant et nécessite exceptionnellement une évacuation.
Plus rarement
Une infection complique rarement ce type d’intervention. Des antibiotiques sont administrés à titre préventif durant l’intervention pour diminuer ce risque. En cas d’infection, un lavage chirurgical du foyer de fracture est effectué (sans ablation du matériel), complété par un traitement antibiotique.
Une non-consolidation est possible. Au-delà de 3 mois, la non-consolidation de la fracture fait craindre la pseudarthrose, c’est-à-dire la non consolidation de la fracture. Cette situation conduit le plus souvent à une nouvelle intervention et à la mise en place d’une prothèse de hanche.
Une nécrose de la tête fémorale, c’est-à-dire une résorption de l’os par défaut de vascularisation, est possible. Cette complication concerne surtout les fractures du col fémoral avec déplacement et c’est pourquoi ces dernières justifient d’emblée la pose d’une prothèse. Cependant, même les fractures très peu ou non déplacées peuvent dans des cas rares, présenter cette complication. La nécrose nécessite une reprise chirurgicale avec pose de prothèse de hanche.
Un cal vicieux est possible. La consolidation de la fracture en position non-anatomique n’a le plus souvent aucune répercussion notable sur la fonction. Cependant, elle peut être source de douleur et peu imposer la pose d’une prothèse de hanche. La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.
La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.
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