Lésion du Ligament Croisé antérieur

LESION DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR (LCA)

LCA

Le ligament croisé antérieur ou « ligament croisé antéro-externe » est un ligament situé au centre de l’articulation du genou. Il forme avec le ligament croisé postérieur le « pivot central » de l’articulation du genou. Il s’insère en avant sur le tibia et se termine à la face médiale du condyle externe (fémur) du genou.

Rôle :

Son rôle est primordial dans la cinématique du genou. Il s’oppose à la translation antérieure du tibia sous le fémur (tiroir antérieur) mais également il s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur.

Mécanismes de rupture :

La lésion du ligament croisé antérieur est commune, et elle constitue un motif d’examen fréquent en chirurgie orthopédique. La rupture du LCA est le plus souvent la conséquence d’une torsion violente du genou, survenant fréquemment au lors d’un accident sportif.

Il existe quatre mécanismes pouvant entraîner une rupture du ligament croisé antérieur :

  • Mécanisme d’hypertension (« Shoot dans le vide »).Mécanisme rupture Ligament croisé anttérieur
  • Mécanisme d’hyperflexion.
  • Mécanisme de Varus, flexion et de rotation interne (VARFI).
  • Mécanisme de Valgus, Rotation externe et flexion (VALFE).

 

Diagnostique de rupture du ligament croisé antérieur :

Le diagnostique de rupture du LCA est souvent clinique. Des examens complémentaires sont classiquement effectués (IRM/Arthroscanner) pour confirmer la rupture et rechercher les lésions associées (contusion osseuse ou bone bruise, lésion méniscale et lésion ligamentaire périphérique). Ces lésions associées peuvent modifier la prise en charge thérapeutique dans les suites d’une rupture du ligament croisé antérieur.

LCA normal           LCA rompu

IRM d’un LCA normal                                           IRM d’un LCA rompu

Faut il opérer et pourquoi ?

Le principal problème du ligament croisé est sa faible vascularisation. Lorsque celui est rompu, il a peu de chance de cicatriser seul et lorsque parfois il cicatrise ses fibres sont étirées et biomécaniquement celles ci sont non compétentes.

Il n’est pas toujours nécessaire d’opérer une rupture du ligament croisé antérieur si la demande sportive n’est pas importante. Les risques de ne pas opérer cette lésion peuvent être à court et moyen terme la répétition d’entorse ou l’inconfort que cela produit (appréhension) et donc l’impossibilité de la pratique sportive régulière. La répétition des entorses peut conduire à des lésions méniscales puis des lésions cartilagineuses entraînant un risque significatif d’arthrose à long terme.

L’indication chirurgicale est portée en fonction de l’âge, des sports pratiqués, de la motivation du patienter des facteurs cliniques et radiologiques (en particulier si concomitance d’une lésion méniscale)

Comment préparer son intervention ?

Il n’y a aucune urgence à reconstruire ce ligament, dans la mesure où l’intervention consiste à remplacer le ligament par une greffe (Ligamentoplastie).
Il faut en général attendre 6 à 8 semaines après l’accident pour reconstruire le ligament (genou sec indolore mobile, absence de flessum). La rééducation est impérative avant une éventuelle intervention chirurgicale.

En quoi consiste l’intervention ?

Le geste consiste à reconstruire le ligament (ligamentoplastie) sous arthroscopie de façon anatomique en utilisant une auto-greffe tendineuse car la suture directe du ligament croisé antérieur rompu est inéficace.

En France, il est principalement utilisé deux types de transplants :

  • Les tendons ischio-jambiers (Technique DiDT pour Droit interne et Demi Tendineux).

DiDT

Fiches informatives :

Fiche Technique DiDt

Fiche Technique DT4

  • Le tendon rotulien (Technique de Kenneth Jones ou Technique de KJ).

tendonrotulien.jif

Fiche informative :

Fiche Technique Kenneth Jones (Tendon rotulien)

Mais il existe bien d’autres types de transplants (Fascia lata avec la technique de Mac Intosh, tendon quadricipital ou comme les américains avec des allogreffes (prélevés sur des donneurs))

Comment se fait le choix de la technique chirurgicale ?

Le choix est à la carte en fonction de plusieurs paramètres : l’expérience du chirurgien, du type de sport pratiqué (sport pivot, sport pivot-contact, sport dans l’axe), des lésions associées (lésions méniscales…) car globalement il n’y a pas de différence majeure en terme de résultats à long terme en fonction des types de transplants utilisés. Le Dr BATARD choisira avec vous le type d’intervention qui vous conviendra le mieux.

Quelles sont les suites habituelles de ce type d’intervention ?

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 24 à 48heures en fonction de la douleur. La rééducation est débuté le jour même de votre intervention. Durant votre hospitalisation un guide vous est remis par le Dr Julien BATARD vous informant des suites et des conseils de rééducation durant les mois suivant votre intervention. En sortie d’hospitalisation, deux modalités de prise en charge rééducatives  seront possibles (rééducation en ambulatoire en centre de rééducation ou rééducation en ambulatoire dans un cabinet de kinésithérapie libéral choisi à l’avance).

Les suites habituelles de la reprise sportive different peu en fonction des différentes techniques chirurgicales (DiDt/ Tendon rotulien).

Les séquences de reprises sportives (en dehors d’une éventuelle complication) sont les suivantes :

  • J45 post opératoire : Reprise des activités cycliques.
  • 3ème mois post opératoire : Reprise natation.
  • 4ème mois et demi post opératoire: Reprise course à pied en terrain plat après réalisation de tests isocinétiques.
  • 5ème mois et demi post opératoire : Reprise des sports pivots après réalisation de tests physiques effectués par un kinésithérapeute et de questionnaires subjectifs.
  • 6ème mois et demi post opératoire : Reprise Sport Pivot Contact (Football, Basket, Handball, Rugby…)

Pourquoi les délais de reprise sportives sont si longs ?

Le transplant qui va remplacer votre ancien ligament croisé antérieur est un élément inerte, privé de sa vascularisation et de son innervation. Un processus biologique de « ligamentisation » va permettre au greffon de s’adapter à son nouveau rôle de ligament en modifiant sa structure. Ce processus de ligamentisation a été étudié (Shelbourne) et il se déroule en 4 phases :

  1. Phase 1 de colonisation cellulaire (2 premiers mois),
  2. Phase 2 de remodelage collagénique (2 mois à 1 an) : activité fibroblastique et néovascularisation importantes, zones de dégénérescence.
  3. Phase 3 de maturation (1 à 3 ans) : diminution des cellules et de la vascularisation, maturation des fibres collagéniques.
  4. Phase 4 de quiescence : trois ans après l’implantation, la greffe présente une véritable structure ligamentaire, comparable au ligament croisé normal.

Quelles sont les principaux risques ?

Les plus fréquentes
Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci pouvant migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant est prescrit en prévention.

Plus rarement
La cicatrisation des tissus dans le genou peut créer des adhérences qui vont limiter la flexion et engendrer une raideur.
L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entraînant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles. L’infection profonde est une complication très rare. Elle peut nécessiter une nouvelle intervention et la prescription d’un traitement antibiotique prolongé. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
La ré-rupture est rare mais possible au cours d’un nouveau choc. Il est important de respecter les délais donnés par votre chirurgien pour la reprise des activités sportives.

La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.

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